Estenosis de Arteria Carótida Interna: Mediciones Ecográficas Recomendadas
TM Montserrat Acevedo - TM Elizabeth Vidal - TM Cristian Moya
Resumen
El Doppler carotídeo es la técnica comúnmente usada para evaluar el grado de estenosis de la arteria carótida interna (ACI), siendo ACI el marcador más relevante de riesgo de ictus y sobre el que se basa la decisión de Re permeabilizar esta arteria, por este motivo es que conocer las mediciones que nos ayudan a precisar el porcentaje de estenosis es fundamental, a continuación revisaremos signos directos e indirectos involucrados en determinación de estenosis de ACI.
Imagen 1: Exploración ecográfica en Doppler color de los troncos arteriales supraaórticos. A) Imagen axial en Doppler color obtenida en la zona de bifurcación, que demuestra la localización y las características Doppler color de la arteria carótida interna y de la arteria carótida externa, con presencia de flujo laminar, sin turbulencias, ni presencia de engrosamientos intímales ni placas de ateroma. B) Imagen axial en Doppler color de la arteria carótida común (ACC) C) Imagen axial en Doppler color del tronco braquiocefálico. D) Imagen sagital en Doppler color de la arteria carótida común (ACC), la arteria carótida interna (ACI) y la arteria carótida externa (ACE).
Parámetros para analizar en el estudio de la estenosis carotídea
Se mencionan parámetros directos e indirectos (Tabla1), los directos son los relacionados a la estenosis carotidea:
Signos directos: Cambios de velocidad en el punto de mayor estenosis.
Velocidad sistólica máxima (VSM).
Velocidad diastólica final (VDF).
Los cambios indirectos son todos aquellos que se generan por la estenosis carotidea:
Signos indirectos: Cambios hemodinámicos en:
Arteria carótida común (ACC).
Segmento post-estenótico de la ACI extracraneal.
Circulación intracraneal.
Los métodos de medición para una estenosis carotídea son:
Evaluación con Doppler color y Dúplex.
Imágenes de pared arterial, en longitudinal y transversal.
Medición de grosor íntima-media de carótida común.
Existencia y localización de placas de ateroma.
La estenosis detectada se debe medir basándose en signos directos e indirectos y no en función de la disminución del área o del lumen arterial.
Ángulo de incidencia paralelo a la dirección del flujo, sin superar un ángulo de 60°.
Determinar VSM y VDF en el punto de máxima estenosis.
Determinar VSM y VDF de la ACC.
En sospecha de estenosis ≥ 50%, siempre se deben evaluar signos indirectos (segmento extracraneal post-estenótico de la ACI, la arteria oftálmica y las arterias intracraneales).
magen 2: Valoración del grosor intima-media de la arteria carótida común. Un grosor de 1 mm es considerado dentro de lo normal, mayor a 1,5 mm se considera placa de ateroma.
En la tabla 2 se mencionan. “Cálculos de índices hemodinámicos más frecuentes para estenosis carotidea” descritos en por la sociedad española de neurología . Estos son útiles en casos donde la VSM y VDF no representa correctamente el grado de estenosis arterial, como son las lesiones en tándem, estenosis contralateral de alto grado, bajo gasto cardíaco, estado circulatorio hipodinámico (fiebre, anemia), etc.
Estenosis de arteria carótida interna de 70% a 79%
Es el punto de corte clínicamente relevante, ya que sobre 70% se realiza tratamiento de revascularización. En estos casos debemos medir signos directos e indirectos para establecer un resultado confiable. Si bien, cada centro puede tener sus propios valores normales, lo habitual es que un VSM >230cm/s corresponda a una estenosis >70% con este grado de estenosis el flujo cerebral permanece normal.
Imagen 3: Estenosis > 70% de la arteria carótida interna izquierda. La ecografía dúplex de la arteria carótida interna muestra una VSM elevada (369 cm/s) y turbulencia del flujo en Doppler color inmediatamente distal al segmento estenótico, con ensanchamiento espectral y una velocidad telediastólica elevada (141 cm/s).
Problemas al interpretar y en diagnóstico
Existen casos donde la evaluación de velocidades y Doppler color podrían verse afectados, estos casos son frecuentemente por la existencia de placas extensas calcificadas en el bulbo carotídeo, las que generan sombra acústica e impiden la evaluación del punto de mayor estenosis.
Cuando se sospecha una oclusión carotídea, y en pacientes sintomáticos con estenosis entre 50-70%, su diagnóstico debe basarse en evaluar los signos indirectos proximales y distales, además de patrones hemodinámicos transcraneales.
Entre los problemas que generan subestimación o sobreestimación del grado de estenosis, destacan:
Estenosis de ACI tras endarterectomía o Stent carotídeo
El 10% de los pacientes tratados presentarán una reestenosis. Los criterios de velocidad habituales sobreestiman el grado de estenosis en pacientes tratados, por lo que será necesario aplicar un factor de corrección, aproximadamente de un 20%.
Conclusión
El estudio de las arterias carótidas con Doppler Color y espectral es una técnica útil, y es el método diagnóstico inicial ante sospechas de accidente cerebrovascular.
La realización del examen se debe realizar respetando los factores técnicos Doppler, principalmente el ángulo Doppler, además de basarse en los signos directos e indirectos.
La obtención sólo de parámetros ecográficos directos, como la VSM o la VDF, no son suficientes para ofrecer un diagnóstico fiable del grado de estenosis carotídea, por lo que, la consideracion de factores indirectos aumentan la confiabilidad del examen, permitiendo cuantificarlo con precisión.
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